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2020作者:admin

一般情况下骨具有较强的自身修复能力,但也有许多因素可导致骨折的延迟愈合甚至不愈合

当骨折愈合比较缓慢,称为延迟愈合

当骨折不能愈合,则称为骨不连

在所有骨折病人中,大约5%的患者愈合困难

由于骨折部位的持续活动,骨不连通常伴有疼痛,大大降低了患者的生活质量

(一)定义 (1)延迟愈合 :指骨折在预期的时间内没有完全愈合

(一般在4个月内)骨折间隙内主要充满着肉芽组织或不成熟的骨组织

(2)不愈合:指骨折在预期的时间内没有愈合,(一般在8-9个月)骨折处的细胞活动及愈合进程已完全停止,骨折间隙内为致密纤维组织

除非采取干预措施,否则骨折处将无法连接

骨折间隙内为致密纤维组织

(二)分类 第一种骨折端血管增生或肥大,有明显的生物学反应;骨折端富有生命力,这种类型又可分为以下几种亚型: ①“象足”型(骨痂过盛型)骨不连:骨折端有肥大和丰富的骨痂,与此同时,骨折端硬化,骨髓通过硬化的骨而闭锁

骨折端具有活力,这种类型的骨不连具有旺盛的骨新生能力

主要由于骨折复位后骨折端固定不牢,制动不充分或负重过早引起

②“马蹄”型(骨硬化型)骨不连:骨折端有骨硬化,骨折端轻度肥大,外骨痂形成很少或几乎没有

主要由于钢板和螺丝钉固定不够牢固所引起

这是手术后最常见的骨不连

骨折端有一些骨痂形成但不足以连接骨折端,在这个阶段,骨折端仍然残存修复能力

③营养不良型(无骨痂型)骨不连:骨折端为非肥大型,缺乏骨痂

主要发生在骨折端明显移位,分离或者内固定时骨折端未能准确对位时

骨折端有间隙,不论何时都没有骨痂生成或骨硬化形成

第二种骨折端缺血或萎缩,缺乏生物学反应

骨折端缺乏活力,生物学反应较少

研究显示骨折端血供较差

缺血性骨不连有以下几种亚型: ①扭转楔形骨不连:特点是两骨折端中间有一块缺乏或无血供的骨片,可与一端愈合而与另一端没有连接

主要见于钢板螺钉固定的胫骨骨折

有时也见于股骨多段骨折

②粉碎性骨不连:特点为存在一个或多个死骨片,X线显示无任何骨痂形成

主要见于固定急性骨折的钢板断裂时

主要是有第三块骨折,而且第三块骨折没有血运

③缺损性骨不连:特点为骨干存在骨折段缺损,骨折端虽有活力但却不能越过缺损处进行连接,经过一段时间后断端萎缩

主要发生于开放性骨折、继发性骨髓炎或因肿瘤切除部分骨干

要桥接缺损部必须进行大块骨移植,或应用Ilizatrov技术

④萎缩型骨不连:此系中间骨片缺失,缺损由缺乏成骨潜力的瘢痕组织填补所致,骨折端出现萎缩和骨质疏松及变细变尖,骨折间隙大,骨端坏死

这种骨不连在成人常常是因严重损伤骨坏死,尤其是骨膜大量坏死

这种类型叫作“无血管性骨不连”,骨形成的能力完全消失

(三)原因分析 A.骨损伤的状况a.骨折端有不适合骨愈合的情况:例如粉碎骨折和骨缺损的情况

自身的肌力能够牵开骨折部,例如鹰嘴骨折及髌骨骨折,如果没有进行对抗肌力的特殊治疗,骨愈合就没有希望

b.骨折面的倾斜度:斜形骨折如果充分的固定,愈合良好

但是单用剪力负荷或旋转负荷时容易发生假关节,横断骨折骨痂的量少

c.开放骨折:高能量开放骨折引起的外伤,不仅仅是骨,包含骨膜的软组织的损伤剥离引起骨折端的血流障碍,民国王琦由于骨折血肿的丧失,骨的愈合迟缓,甚至不愈合

d.感染骨坏死:开放骨折或者闭合性骨折手术后,并发化脓性骨髓炎会引起骨折端及粉碎骨片的坏死

e.骨膜及周围软组织广泛的损伤及瘢痕大香焦伊人综合在线视频化:这种骨的营养血管缺少,软组织的覆盖少,多发生在小腿骨折

f.巨大的血肿或相反血肿丧失:血肿是骨痂形成的母床,但是巨大的血肿因血肿溶解坏死妨碍骨化,在开放性骨折血肿丧失也成为骨愈合不全的原因

g.高度的移位及骨片间夹杂软组织:特别是在骨片间隙内夹有肌肉时,整修困难,成为骨化障碍的原因

h.骨血运不良部位的骨折:在骨干部骨折,胫中下1/3的骨折,关节内骨折,如股骨颈骨折,手的舟状骨骨折是代表性的骨折,这是因骨折线的走形及骨的旋转有时会发生骨坏死引起骨不愈合

B.错误的治疗a.整复及固定不良:固定是为了保持整复的体位和骨痂的生成而进行的方法

固定时间过短,固定范围过小,固定不良而又早期运动负重是造成骨不愈合、骨不连的原因

b.过度的牵引:骨折部开大分离,骨痂的桥架距离延长

两骨折端不能接触就不稳定,所形成的幼弱的骨痂及血管会发生断裂

c.不适当的手术法:软组织骨膜的广泛剥离,不充分的内固定,固定材料错误

特别是初入道的青年医生,为了显露,广泛剥离骨膜,把手术部位的骨头剥成一个光杆,使骨头失去血运,造成延迟愈合甚至骨不连

一般认为骨不连多发生在长管状骨

发生顺序以胫骨、股骨、肱骨最多

近年随着带锁髓内钉的应用,股骨骨不连已很少见到,而胫骨常因为严重的开放性骨折,已经成为骨不连最常发生的部位

短管状骨也会发生骨不连,如掌骨、舟骨、距骨、指骨,只是发病率比较低

为了判断骨折端的修复能力即生物活性的有无,一般应运骨扫描

一般说来象足型(过盛骨痂型),马蹄型(骨硬化型)的骨不连在骨折端与骨折间隙显示强烈的RI聚集,即使在无骨痂型(营养不良型)也有相当多的RI聚集,骨折端完全没有RI聚集的极少

在萎缩型(无血管型)RI的聚集非常弱,有时完全没有

因此,骨扫描尽管在治疗的时间上不能完全肯定,但是对RI聚集旺盛的能够说明生物学上有修复的能力,可以定为骨延迟愈合,而不是骨不连,聚集非常少的可以分类为骨不连,由此对于选择治疗方法,特别是对于判断是否有必要进行自体海绵骨移植很有用

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